Las preexistencias en los seguros de salud

Por: Ursula Chamochumbi

Una de las causas más comunes de reclamos a las compañías de seguros, es la negación de cobertura alegando la famosa preexistencia.

Pero ¿qué es una preexistencia? Se le llama así a cualquier enfermedad, trastorno, etc. diagnosticado con anterioridad a la contratación de un seguro privado de salud o durante el periodo de carencia del mismo. Cabe indicar que una compañía puede calificar como preexistencia una situación, si comprueba que el asegurado incurrió antes en gastos producto de la enfermedad o que los síntomas no podían pasar desapercibidos.

Si se tiene diagnósticos previos o se sufre alguna enfermedad, es obligatorio declararlo en la solicitud del seguro de salud, pues no hacerlo es contra la ley y origina no solo la ausencia de cobertura, sino incluso la anulación de la póliza por parte de la compañía.

Es importante tener en cuenta que hay enfermedades que por su naturaleza no pueden ser pasibles de exclusión, incluso si son preexistentes. Estas son las que están incluidas en las condiciones asegurables del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.

Otras enfermedades que no pueden ser excluidas de cobertura a pesar de ser preexistentes, son aquellas que se diagnosticaron cuando la persona estaba asegurada en otra compañía o producto privado de salud. Por ejemplo, si un asegurado tiene una cobertura de EPS a través de la empresa donde trabaja y se desvincula laboralmente, tiene la facultad, dentro de los siguientes 60 días, de contratar una cobertura de EPS potestativa a su nombre o cualquier otro plan privado a través de compañías de seguros. Lo mismo ocurre si la persona está asegurada en cualquier plan privado y desea pasar al plan de otra compañía o EPS. Mientras esté dentro de los 60 días tiene continuidad, por lo que, la nueva compañía o EPS, debe brindar cobertura en su contrato a cualquier enfermedad preexistente. Esto se encuentra amparado por la Ley Nº 29344 (Ley Marco de Salud).

Hay un periodo en el que las pólizas no tienen cobertura, a pesar de ya haberse generado el contrato. Dicho periodo se llama CARENCIA y dura un mes desde el inicio de la vigencia, lo incluyen todas las compañías y mientras este se completa, el asegurado no puede hacer uso del seguro, a menos que se trate de emergencias. Durante la carencia, cualquier enfermedad que se diagnostique, también será considerada una preexistencia no cubierta.

Este periodo solo se incluye en la póliza cuando es la primera vez que se contrata un seguro particular, o cuando se hace después de 30 días del vencimiento de una póliza o cobertura anterior, ya que bajo la misma premisa de continuidad, si se contrata antes de los 30 días, se evitan tanto la carencia como los periodos de espera que correspondan. Esto solo en caso de que el contrato anterior, haya tenido por lo menos 12 meses ininterrumpidos de cobertura.

Los seguros son muy importantes y útiles, conocerlos es la mejor forma de garantizar su correcto funcionamiento.